Riesgos de la anestesia

¿Sueño o pesadilla? Así trabaja la ciencia para evitar los temidos accidentes de la sedación quirúrgica

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La luz matutina era perezosa, apenas bosquejaba la habitación del hospital en el ocaso del verano. Recuerdo la angustia cuando el celador bajó a mi mujer al quirófano, para que le extirparan un pedazo del intestino. No olvidaré su expresión de redención cuando regresó, apenas una hora después, y cómo me tranquilizó: “He estado en la playa, recogiendo conchas con Antoñito”, nuestro hijo de un año. Por unos momentos, volvió a nuestras vacaciones. ¡Bendita anestesia!, me dije. El presidente de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica (Sedar), Fernando Gilsanz, lo entiende bien. “Nadie viene a un hospital a anestesiarse”, explica. “Las personas llegan con miedo, pero luego no recuerdan los actos anestésicos como algo desagradable”, puntualiza. Es cierto. La idea de sumergirse en el sueño químico de la anestesia es como abrir la caja de Pandora. El médico no es tan hermoso como la mensajera de Zeus, así que tiene que levantar la tapa él mismo. Y se filtran unas cuantas ideas que arraigan en forma de pensamientos envenenados. Pero, a diferencia de la traidora Pandora, no cierra el cofre cuando la esperanza pide salir.

Sabe que los cirujanos ya no se calzan zapatos conductores para evitar que la electricidad estática haga estallar el ciclopropano (se ha calculado que, en Estados Unidos, el gas causó 93 estallidos en 1939). Tiene la seguridad de que efectos secundarios como la hepatitis por acumulación de halotano son poco probables con los fármacos modernos; confía en que sus compañeros se parecen poco al aprendiz de dentista que experimentaba los efectos del éter en los perros que deambulaban alrededor de su granja de Massachusetts, William Morton. Pero también sabe que a él debe la introducción de la anestesia en la cirugía moderna, en 1846. Y que no todos los pacientes tienen la suerte de pasar su cirugía a remojo, cogiendo conchas, con un ángel rubio.

Índice de inconsciencia

Los riesgos más frecuentes son vómitos, náuseas y dolor tras la intervención. Pero hay infinitas excepciones. “Una persona con una patología incipiente de alzhéimer puede tener un deterioro cognitivo: si tiene 80 o 90 años, puede desorientarse por las noches; si es un enfermo cardíaco, puede tener una descompensación de la cardiopatía...”, enumera Gilsanz. La rareza más aterradora, cuya probabilidad ronda el uno por ciento, es el despertar intraoperatorio.

El miedo a despertar durante la operación es aterrador, pero los efectos adversos más frecuentes son vómitos, náuseas y dolor

Algunas personas han despertado antes de que los cirujanos terminasen. En el peor de los casos, sintieron la aséptica laceración del acero. “Suele suceder por dosis insuficientes o porque los fármacos anestésicos interactúan con otros”, señala quien también dirige el Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital La Paz de Madrid y ocupa la cátedra de esta especialidad en la Universidad Autónoma de Madrid.

Afortunadamente, hay una tecnología de monitorización de la profundidad de la anestesia que reduce esta posibilidad un 80 por ciento. La máquina analiza el electroencefalograma del paciente y lo transforma en un valor de cero a cien, conocido como BIS (índice biespectral). Mientras señala entre 40 y 60, la persona está inconsciente.

Una cuestión de dosis

Uno no responde al dolor cuando llega a las manos del cirujano. Está inconsciente, amnésico, muscularmente relajado y tiene una tensión arterial, una frecuencia cardíaca, una temperatura y una respiración estables. Es gracias a una combinación de fármacos inhalatorios e intravenosos que los anestesiólogos van dosificando durante la intervención. La técnica se denomina anestesia balanceada y es la más común, pero decidir las dosis es delicado. “No solo es malo sobredosificar; también lo es infradosificar”, explica Gilsanz. Demasiada poca anestesia y quizá despiertes, pero el exceso puede ralentizar la respiración y el corazón... hasta pararlos.

La clave está en usar pocos fármacos y que sean bien conocidos. Y en monitorizar exhaustivamente el mayor número de variables. A la cabecera de la mesa de operaciones, como un ángel de la guarda, el anestesiólogo controla la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la actividad cerebral, la saturación del oxígeno en sangre, la temperatura dentro y fuera del cuerpo; la parálisis muscular, la respiración, el oxígeno inspirado, el dióxido de carbono espirado, las dosis de antibióticos, la hidratación. Él pilota el avión.

Los problemas suelen estar en las urgencias. Por ejemplo, ante alguien que ha tenido un accidente, que tiene las constantes vitales débiles, se impone la cautela al administrar fármacos que las debiliten aún más. Por eso pueden recordar algo de la operación. Lo mismo ocurre en las cesáreas inesperadas. La obesidad y algunas patologías también dan más problemas.

Tras el desarrollo tecnológico, se trabaja para pulir el factor humano

Por otra parte, “una de las cosas que ves en la clínica es la gran variabilidad interindividual en los requerimientos anestésicos, en la respuesta al dolor”, apunta el jefe de la Unidad de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Santiago García. Algunas diferencias son genéticas, por eso la farmacogenética es tan interesante. Saber qué personas son más susceptibles a los fármacos anestésicos o más resistentes a las infecciones “permitiría hacer una anestesia a la carta y dosificarla en función de los datos personales de cada paciente”, reflexiona.

Malabarismos operatorios

Los anestesiólogos emplean hipnóticos que te producirían amnesia e inconsciencia antes de que terminases este párrafo, analgésicos cien veces más potentes que la morfina y relajantes neuromusculares derivados del curare, el primer paralizante empleado como anestesia. Los sombríos conquistadores españoles trajeron esta sustancia a Europa impactados por cómo paralizaba las presas de los cazadores indios hasta la asfixia. Cómo combinar los ingredientes exige un análisis preoperatorio exhaustivo.

Primero, el doctor te asigna un número del 1 al 5, según las probabilidades de tener complicaciones. Por ejemplo, si eres hipertenso, estás en el 2; pero si la hipertensión te ha dañado el corazón, pasas al 3. Luego, el médico hace preguntas importantes sobre tus alergias, tus experiencias con la anestesia, tu tratamiento farmacológico. Hay que estar preparado para todo: los alcohólicos y quienes toman antidepresivos pueden experimentar el síndrome de abstinencia, una alergia puede provocar un choque anafiláctico, la combinación de los fármacos que trae el paciente y los que le suministra el anestesista puede llegar provocar un delirio postoperatorio...

Por último, el doctor valora tu patología y el procedimiento quirúrgico. Un estado físico malo en una operación poco agresiva equilibra la balanza. Con todo, hay cirugía especialmente delicada, como la torácica, la de corazón, la abdominal superior y la de urgencia. Entre las más sencillas están la ocular, la de mama, las endoscopias... Luego están las que se hacen con anestesia locorregional, que suelen ser menos peligrosas. “Casi todas las que son del hombro hacia la mano y de la ingle hacia el pie las hacemos con anestesia regional”, dice García. La ecografía ha aumentado la eficacia casi el 100%. “Ves cómo la aguja llega hasta el nervio, y cuando empiezas a echar el anestésico ves cómo se distribuye”, detalla.

Margen de mejora

En su primera operación, hace unos 30 años, García medía el pulso con los dedos. Hoy ve en la informática y en la robótica el inicio de una nueva era. La probabilidad de morir hace 50 años era de una por cada 1.500 o 3.000 operaciones, mientras que hoy la anestesia está relacionada con uno entre 300.000 decesos. “Hemos avanzado mucho en máquinas, en monitores, pero el hospital sigue siendo un sistema complejo donde el factor humano es importante y donde se siguen produciendo errores”, opina. Es necesario desarrollar mejores “sistemas de alerta, de chequeo, sistemas de comunicación de incidentes críticos y de errores”, detalla. Y añade: “Hay que manejar situaciones que van desde la limpieza y la preparación del paciente hasta la administración de los fármacos”.

Su reflexión resume la tendencia que imponen los datos disponibles. La mayoría de los efectos adversos hospitalarios ocurren en los quirófanos, y muchos son evitables. Se investiga la neurotoxicidad de los anestésicos, la respuesta inmunitaria de los pacientes, la prevención de los episodios de dificultad respiratoria, la relación entre la anestesia y la reproducción de los tumores... Pero también es necesario mejorar aspectos como la comunicación entre los profesionales y controlar descuidos, como administrar un fármaco por una vía incorrecta en el postoperatorio. Por ahí discurre ahora el camino hacia más sueños felices y menos pesadillas en los quirófanos.

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Se puede producir

Náuseas y vómitos
Suceden tras la operación. Afectan a la presión de las suturas y deshidratan.

Cefalea
Algunas anestesias, como la epidural y la espinal, pueden causarla. Se debe a la pérdida de líquido cefalorraquídeo por el agujero que hace la aguja.

Confusión mental
A veces hay un deterioro cognitivo o un delirio tras la operación. Suele suceder a las personas mayores y es temporal.

Paro cardíaco
Obedece a múltiples causas. Puede provocar daño cerebral si no se restaura la función de bombeo de la sangre en un período de tiempo corto.

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Los pasos de Morfeo

8 horas antes: Comienza un ayuno de alimentos sólidos. El de los líquidos empieza 2 horas más tarde. Tener el estómago lleno durante la operación es arriesgado porque el desplazamiento de su contenido puede provocar complicaciones: si pasa a la vía aérea, aumenta el riesgo de asfixia; y si llega a un pulmón, puede irritarlo fuertemente.

1 hora antes: Estar tranquilo y dormir bien ayuda a los médicos. Reduce la administración de calmantes y relaja los músculos. Momentos antes de la operación, los pacientes más inquietos reciben algún calmante.

El momento hipnótico: Los fármacos hipnóticos bloquean las neuronas y las conexiones entre regiones del cerebro para producir inconsciencia y amnesia. Los siguen los analgésicos y los relajantes neuromusculares.

Intubación: Generalmente, la relajación implica que haya que ayudar al paciente a mantener la respiración, por lo que se le intuba. La maniobra es arriesgada y el manejo de la vía debe ser muy fino, para evitar daños graves.

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¿Qué diferencias hay entre...?

Anestesia
La anestesia general implica la pérdida de la consciencia, la percepción y la memoria, así como del dolor y el movimiento por medio de la inhibición de funciones neuronales.

Dormir
El sueño es una inconsciencia más superficial. Un pequeño empujón o el ruido del despertador no es suficiente para despertarte del sueño químico de la anestesia.

Desmayo
Sucede por la disminución del flujo sanguíneo al cerebro, y también conlleva la inconsciencia y la pérdida del tono muscular. Pero la consciencia vuelve espontáneamente.

Coma
Es un estado parecido al de la anestesia, pero no existe la posibilidad de revertirlo a voluntad. Una técnica anestésica en desuso consiste en inducir un coma por medio de barbitúricos.

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Despertar antes de tiempo

El caso de Carol Weiher, quien recobró la consciencia mientras le extirpaban un ojo en 1998, quizá sea el ejemplo más sonado de un despertar intraoperatorio. Según su relato, la estadounidense pensaba que había descendido a los infiernos. Tras purgar sus penas, fundó la organización Anesthesia Awareness Campaign para sensibilizar a la sociedad sobre este asunto. Ha dado voz a miles de afectados. “Al principio o al final de la operación podrías oír algo porque no tienes un grado profundo de anestesia, pero suele suceder sin dolor”, matiza el jefe del servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital La Paz, Fernando Gilsanz. Quienes sí sienten el doloroso calvario quedan marcados profundamente. Suelen presentar un cuadro de estrés postraumático difícil de superar.

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El sueño químico

El propofol, que se ha impuesto como el inductor más popular de la anestesia, es conocido por producir sueños agradables y de contenido erótico.

 

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