Alerta roja: falta sangre

La sangre: un tesoro escaso y con fecha de caducidad

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Si se dona demasiada sangre junta, caduca; y si se aplazan las donaciones, acaba produciéndose la temida escasez.

La sociedad necesita ahorrar sangre… y puede hacerse. Por mucho trabajo que quede. Por mucho que cuando los madrileños recuerden el comienzo de este verano solo rememoren calles desiertas, abrasadas, aires acondicionados batiendo récords de consumo y muchos, muchísimos vasos vacíos. Por mucho que pocos asocien las sucesivas olas de calor que han quemado la Piel de Toro con un cartel rojo en las casilla de los grupos sanguíneos 0 y A negativo, un letrero que avisaba de que al Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid le quedaban reservas para un par de días. Por mucho que esa desmemoria, y el hecho de que la recurrente situación sea ajena a la mayoría, garanticen que el cartel rojo volverá a avisar, hay que ahorrar sangre.

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Las transfusiones son imprescindibles en casos de accidente, en algunos tratamientos de cáncer y en muchas cirugías modernas: un trasplante de hígado puede llegar a precisar hasta cien bolsas de sangre

Primer paso: obtener el mayor rendimiento
“Cualquier eventualidad repercute mucho a la hora de que las personas vayan a donar sangre; en este caso fue la ola de calor, pero podría haber sido una ola de frío o una epidemia de gripe, como las que suceden en la época otoñal”, explica la directora gerente del centro madrileño, Luisa Barea.
Por eso, la coordinación con los hospitales es vital. Si el centro tiene reservas para abastecerlos durante tres o cuatro días, los propios centros hospitalarios tienen provisiones similares. Con este sistema, el volumen total habitual de las reservas llega hasta los diez días.

Este colchón es posible, entre otras cosas, gracias a los procesos con los que los centros regionales consiguen estirar al máximo el rendimiento de la sangre. Estas instalaciones reciben las donaciones en sus respectivas comunidades y no la redistribuyen a los hospitales hasta separar cada partida en tres componentes: el plasma, las plaquetas y los hematíes, más conocidos como glóbulos rojos. Así consiguen que cada donante beneficie a tres pacientes.

Los quirófanos cuentan con equipos que extraen la sangre del propio paciente y la preparan para devolverla al organismo en el momento oportuno, lo que reduce la necesidad de donaciones

El proceso de separación, llamado fraccionamiento, tiene una particularidad importante: de cada bolsa de sangre que se aporta se obtiene una unidad terapéutica (casi medio litro) de plasma y otra más de concentrado de hematíes, pero hacen falta cinco donaciones para completar una unidad de plaquetas. “Y lo crítico son, precisamente, las plaquetas, porque solo duran cinco días a unos 22 grados”, en comparación con los 42 que alcanzan los hematíes y los dos años que puede alcanzar el plasma a 40 grados bajo cero.

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Los glóbulos rojos se encargan de llevar el oxígeno a cada rincón del organismo, una función para la que la ciencia todavía busca sustitutos.

Más preciosa que los rubíes
La sangre cumple al menos tres funciones básicas para la vida: la coagulación, gracias al trabajo de las plaquetas; el transporte de oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos, que es la especialidad de los hematíes; y la distribución de células defensivas que forman parte del sistema inmunitario.

También contribuye a innumerables tareas biológicas mediante las valiosísimas proteínas que se concentran en el plasma, la parte líquida de la sangre (un 90 por ciento es agua). Son proteínas tan valiosas que existe una especie de bolsa internacional en la que se fija el valor económico del plasma.

Las compañías farmacéuticas utilizan ese índice para calcular cuánto vale el que utilizan para producir diversos medicamentos: albúmina para tratar casos como ciertas patologías del hígado, factores de coagulación para pacientes con dificultades para frenar las hemorragias e inmunoglobulinas para tratar personas inmunodeprimidas que sufren infecciones frecuentes.
En España, las empresas deducen su valor del precio de los medicamentos, puesto que la ley prohíbe comprar o vender sangre. Pero este modelo solo está vigente en unos 60 países en todo el mundo. En el resto, la sangre sale cara. Muy cara, en situaciones especiales de encarecimiento. Por ejemplo, Estados Unidos calcula que una transfusión en una guerra que se libre en una región como Afganistán llega a superar los 8.000 euros.

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Es un precio que algunos pagarían con gusto, personas para quienes la sangre es un bien tan escaso que pueden llegar a verse sin posibilidad de recibir ni una gota. Son pocas, fundamentalmente las que tienen grupos sanguíneos raros, que son aquellos que solo se dan en el 0,01 por ciento de la población o menos –alrededor del 80 por ciento de los ciudadanos tiene los grupos sanguíneos A positivo y O negativo–.
Los sistemas ABO y Rh, que habitualmente definen el grupo sanguíneo de cada individuo, no caracterizan la suya con suficiente detalle. Estos sistemas se refieren solo a dos de los más de 300 antígenos que recubren la superficie de los glóbulos rojos, y pequeñas diferencias en los restantes convierten la búsqueda de sangre compatible en una tarea difícil.

La explicación científica es fácil de entender, pero muy complicada de abordar. Los antígenos son sustancias, normalmente proteínas, capaces de generar otras sustancias que reaccionan específicamente contra ellas, llamadas anticuerpos. Cuando alguno de estos antígenos es extremadamente raro, genera anticuerpos contra la sangre donada. En el mejor de los casos, la donación no sirve para nada. En el peor, la reacción puede llegar a ser fatal. “Hay grupos tan raros que a lo mejor no encuentras uno entre tres mil donantes”, señala Barea. Este problema se traduce en un reto fascinante para los científicos: la creación de sangre artificial con compatibilidad garantizada.
El sistema nacional de salud de Reino Unido se ha tomado en serio el desafío. Está preparando un ensayo clínico para evaluar la eficacia de sangre fabricada a partir de células madre, un ensayo que previsiblemente comenzará en 2017. Un grupo de científicos de las universidades de Bristol, Cambridge y Oxford inyectará unas dos cucharillas de sangre de laboratorio en las venas de 20 personas sanas. Luego, observará cómo reaccionan y qué diferencias hay respecto a la sangre de un donante.

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La compleja búsqueda de sustitutos
Si el ensayo tiene éxito, marcará un punto de inflexión en el campo de las transfusiones, imprescindibles en la cirugía moderna: un trasplante de hígado puede necesitar hasta cien bolsas. Sería un paso adelante decisivo en el desafío de encontrar un sustituto para el fluido, un empeño en el que los científicos llevan décadas trabajando; al menos desde 1953, cuando la Armada de Estados Unidos decidió dejar de utilizar plasma sanguíneo y comenzó a distribuir una sustancia derivada de la sacarosa, llamada dextrano.
La estrategia se diseñó para evitar el contagio de hepatitis en las transfusiones, que a mediados se siglo también podían estar contaminadas con enfermedades como la malaria y la sífilis. La escasez del recurso y las necesidades creadas por algunas patologías provocaron que se siguiera investigando en el campo de los sustitutos.

Esta sangre de laboratorio es una de las promesas más vanguardistas, pero aprobar su uso en la clínica levanta alarmas que hacen que el proceso sea tan seguro como lento.

Se desarrollaron remedios para frenar las hemorragias, como el factor de coagulación VIIa obtenido de cultivos celulares de riñón de hámster joven. Aunque es un producto oficialmente indicado para tratar pacientes hemofílicos, el Ejército israelí descubrió que tiene un potencial interesante para frenar hemorragias mortales en el campo de batalla.
A partir de mediados de la década de 1980, los esfuerzos se centraron en crear en laboratorio un sustituto para el transporte de oxígeno. Actualmente, existen al menos dos compuestos que cumplen el cometido: HemoPure, desarrollado a partir de los glóbulos rojos de ganado bovino, y PolyHeme, producido a partir de sangre humana. Pero certificar su seguridad es complicado, y aún están muy lejos de llegar a los hospitales. “La sangre artificial no es una realidad”, enfatiza Barea.

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“Hoy por hoy, la sangre solo puede obtenerse de los donantes, y las necesidades son diarias, continuas; no hay un día que no exista la necesidad de mil bolsas de sangre en Madrid. Necesitamos mil donantes diarios”, advierte. En toda España se hacen unas 6.000, según el presidente de la Federación Española de Donantes de Sangre, Martín Manceñido. Una cifra que dificulta mantener el nivel de las reservas al máximo. Conque ahorrar no es una opción. Es una necesidad institucionalmente aceptada desde 1934, cuando el primer banco de sangre abrió sus puertas en Chicago (EEUU), mucho después de las primeras transfusiones, que se llevaron a cabo en el siglo XVII con objetivos muy distintos de los actuales.

Tenían la intención de curar enfermedades mentales, y eran como el juego de la ruleta rusa: hasta que no se descubrió el sistema ABO en 1900 –un hallazgo que valió el Nobel a Karl Lanstener en 1930–, no se podía saber cuándo una donación iba a ser compatible; muchas personas morían a causa de reacciones desencadenadas por ellas.
Fue un siglo trufado de experimentos de lo más variopinto: científicos como Christopher Wren inyectaban vino y cerveza en perros, y a transfusionistas como Jean-Baptiste Denise no les temblaba el pulso a la hora de probar a introducir sangre de cordero en un niño de 15 años. Seguramente, el francés sí lo lamentó cuando un infante falleció; una muerte que desencadenó la prohibición de las transfusiones en varios países.

La promesa de la medicina sin sangre
La condena duró lo que los resultados del ginecólogo inglés James Blundell tardaron en asombrar a la comunidad científica. Su éxito atendiendo partos, que entonces eran una causa de muerte común, abrió de nuevo la puerta al estudio de las transfusiones hacia 1818. La clave de su trabajo estaba en transfundir a las parturientas la sangre de ellas mismas.
El concepto se refinó tanto a partir de entonces que para la década de 1960 el cirujano texano Denton Cooley estaba haciendo la primera operación a corazón abierto sin utilizar sangre donada. Publicó los detalles en la revista The American Journal of Cardiology, en 1964. Trece años después, relató en otro artículo sus experiencias con 500 pacientes.

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¿Sacrilegio? Los Testigos de Jehová aportan interesantes investigaciones para el ahorro de sangre.

Su trabajo supuso el punto de partida de la cirugía sin sangre, una tendencia médica que ha arraigado en hospitales en todo el mundo. Consiste en emplear técnicas que garanticen que el paciente no pierda su sangre, sino que toda la que deje su cuerpo vuelva a él por medio de sofisticada equipación médica. Es el ahorro total.
El empujón definitivo a la audacia de Cooley y de otros pioneros lo dieron los testigos de Jehová, que rechazan las transfusiones de sangre por motivos religiosos. La comunidad supera el obstáculo con alternativas respaldadas por criterios científicos. Desde mediados del siglo pasado han puesto en circulación publicaciones sobre las técnicas más novedosas y han creado comités que visitan los hospitales para informar al personal sanitario sobre ellas. Su presión ha contribuido a que muchos centros hayan extendido sus programas de cirugía sin sangre a todos sus pacientes, independientemente de sus religiones.

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La variedad de estrategias de quirófano
En España, uno de los pioneros en tener un programa de este tipo fue el Hospital Universitario de la Princesa, en Madrid. Lo puso en marcha a comienzos de los ochenta en las intervenciones de trasplante de médula y hoy día puede operar sin sangre cirugías cardíacas, de colon y traumatológicas. Así consiguen un ahorro importante que beneficia a aquellos pacientes que no tienen una alternativa a la transfusión de sangre de otra persona, como los que entran en el hospital por la puerta de Urgencias o los que padecen leucemia.

El equipo de cirugía cardíaca del hospital fue el primero del país es incluir la cirugía sin sangre entre sus habilidades, hace 25 años. Con el tiempo, la decisión se ha revelado como un verdadero acierto, especialmente beneficioso en una ciudad tan demandante como la capital.

“Hay hospitales de cirugía cardíaca del País Vasco, por ejemplo, en los que a cada paciente que entra al quirófano le ponen dos bolsas de sangre, esté como esté, porque ahí tiene muchos donantes; no como aquí, que hay escasez”, explica el jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca del hospital, Guillermo Reyes.

Cuando enfermeras, anestesistas, médicos y cirujanos se ponen de acuerdo, forman un equipo ultraeficiente. No desperdician ni una gota. Lo que suelen hacer es recuperar la sangre que pierde el paciente y pasarla a una máquina que la limpia y que concentra los hematíes, los lava con suero salino y los guarda en una bolsa. Es el mismo proceso que utilizan en los centros de transfusión, solo que a una escala más modesta.
Los valiosos glóbulos rojos se vuelven a introducir posteriormente en el organismo, ya sea durante la operación o una vez terminada. Un proceso similar puede hacerse tras la operación, cuando el paciente convalece en el hospital. En esos casos, lo que se hace es recuperar la sangre de los drenajes de las heridas.

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Otra opción es la llamada hemodilución, que suele emplearse en cirugías muy sangrantes, como la maxilofacial. En este caso se extrae sangre al comienzo de la cirugía y se almacena. Una vez el paciente ha dejado de sangrar, puede introducirse de nuevo en su sistema circulatorio.
El truco de esta técnica es que el volumen de sangre que se ha retirado se compensa con un líquido que se introduce en el sistema circulatorio, con el que se diluye la sangre (de ahí el origen del nombre de la técnica). De esta forma, aunque se pierda mucha sangre no se eliminan tantos glóbulos rojos, porque están repartidos en un volumen de líquido mayor de lo habitual. Y los que se pierden se recuperan con la autotransfusión de un fluido rico en hematíes.

Un proceso cada vez más completo
Pero el ahorro comienza antes de la intervención. Por ejemplo, haciendo un predepósito de sangre del propio paciente, que hacia un mes o mes y medio antes de la cirugía inicia una serie de visitas en las que va sumando sangre a una reserva particular que se emplea en su intervención.
Un tratamiento a base de hierro para evitar la anemia también es un opción común. Además, se administra eritropoyetina, un compuesto que impulsa la creación de glóbulos rojos en el organismo cuando hay bajos niveles de hemoglobina, una sustancia básica para el transporte de oxígeno.

Adelantos bélicos. El cirujano Gerald Klebanoff protocolizó el uso de máquinas de autotransfusión en la Guerra de Vietnam. Luego, el equipamiento se extendió por los hospitales de todo el mundo, y ahora se usa de manera habitual en sus quirófanos.
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Por no hablar de los infinitos consejos en lo que respecta a los hábitos de vida. La alimentación rica en hierro es más eficaz si incluye una buena cantidad de vitamina C, puesto que la sinergia ayuda a que el organismo lo absorba mejor. No fumar para que la sangre transporte mejor el oxígeno, no beber alcohol los diez días anteriores a la operación, evitar fármacos y recurrir a suplementos de vitamina K, B12 y ácido fólico son algunas de las cosas que se pueden hacer para evitar llegar a necesitar una transfusión.

Pero las decisiones del día a día, en todos los niveles del hospital, son las claves más interesantes para ahorrar sangre. Por ejemplo, no hace mucho los médicos ordenaban hacer una transfusión cuando la hemoglobina tenía una valor determinado en los análisis. Un número lo decidía todo. Actualmente, visitan al paciente antes de tomar la decisión y, como norma, recetan otras cosas antes de decantarse por la transfusión. Ese tipo de cambio es el que más marca, y es el que la medicina sin sangre busca con mayor ahínco. Y no solo para ahorrar. “A la gran mayoría de la gente a que le trasfunden no le pasa nada”, comienza Reyes.“Pero en todas las cirugías complejas, incluidas las nuestras, se ha demostrado que los pacientes que se trasfunden van peor que los que no”, completa.

El efecto adverso más común es el error humano, que la bolsa no contenga el tipo de sangre adecuado. También hay reacciones transfusionales leves como son la fiebre o ciertas condiciones cutáneas. Otras son más serias: una transfusión puede modular la inmunidad de un paciente y hacerle propenso a las infecciones; y llega a influir en la recidiva tumoral, que en la jerga médica es el término que se refiere a la reaparición de un tumor tras haberlo erradicado. Son razones de peso a favor del ahorro de sangre, a favor de un necesario cambio cultural.

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Hacia una cultura del ahorro
“Los 25 años que llevamos son unos cuantos en medicina para que haya innovación, pero yo creo que lo más difícil de cambiar es la mentalidad; eso lleva más de 25 años”, opina Reyes, quien supone que la lógica hará que las técnicas de su equipo se acaben imponiendo. “El principal problema es que no hay una cultura de utilizar al paciente como su propio donante; que la que hay a nivel internacional, y sobre todo nacional, es la de que la sangre está ahí y ya está”, conviene la anestesista del mismo hospital Mar Orst.

Orst conoció los comienzos del programa de ahorro de sangre de La Princesa cuando era residente. Es plenamente consciente de los grandes beneficios que acarrea y muestra sin tapujos, y con el orgullo del trabajo bien hecho, la notable satisfacción que le aporta el esfuerzo. Asiente cuando se le habla de lo difícil que es para una persona de a pie caer en la cuenta de la importancia de ahorrar sangre. Eso se piensa cuando uno vive una experiencia personal que le abre los ojos.

Luego afila su atenta mirada y rápidamente pone el dedo en la llaga: “La mayoría de los médicos tampoco cae”. La clave de esta actitud está en la comodidad. “Es mucho más cómodo pedir a la enfermera tres bolsas de sangre que montar todo esto –el programa de ahorro de sangre–, que exige mucho esfuerzo y muchos años, y que se va consiguiendo poco a poco”, razona.
Tratar a todos los pacientes como si no pudieras ponerles sangre es una actitud que a algunos les resulta chocante, quizá porque piensan que la razón para querer algo así solo puede ser religiosa. Cuando la verdad es que en la historia de la medicina los esfuerzos por desarrollar el campo de las transfusiones siempre han ido parejos a la búsqueda de alternativas.

Por el momento, y hasta que científicos como los ingleses, que han puesto a sus células madre a fabricar sangre, no cambien el curso de la historia, el ahorro es la única alternativa para que el sistema sostenga la demanda. Eso y la responsabilidad a la que anima la directora del Centro de Transfusiones de Madrid, Luisa Barea: “Que los jóvenes se incorporen a la donación de sangre”, desea en voz alta. “Sin ellos no vamos a poder dar cobertura”, añade. Y no bromea... Estamos avisados.

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